MUSTER!!

Es soll nur verdeutlicht werden wie eine Formular zur Datenerfassung  aussehen könnte! Sie können Daten auswählen, aber nicht versenden! Statt auf eine Studie zu warten, könnten Bürger und Bürgerinnen selber aktiv werden!

Coronabezogene Daten

Bitte wählen Sie den Monat aus, in dem Sie sich infiziert haben:

Bitte wählen Sie Ihren "Corona-Status" aus:

Bitte wählen Sie Ihren Krankheitsverlauf aus:

Bitte wählen Sie aus, ob Sie zur Behandlung von COVID19 ins Krankenhaus eingeliefert wurden:

Bitte wählen Sie aus, ob Sie (zwecks künstlicher Beatmung) intubiert wurden:

Personenbezogene Daten

Bitte wählen Sie das Bundesland aus, in dem Sie leben:

Bitte wählen Sie die zutreffende Postleitzahl aus:

Bitte wählen Sie das zutreffende Geschlecht aus:

Bitte wählen Sie das zutreffende Alter aus:

Hier können Sie ein zutreffendes Berufsfeld  (nach Daten der Bundesagentur für Arbeit: https://www.arbeitsagentur.de/bildung/download-center-biz-berufsfelduebersichten) auswählen:

Bitte wählen Sie die zutreffende Blutgruppe aus:

Bitte berechnen Sie die zutreffende Gewichtskategorie: https://www.tk.de/service/app/2002866/bmirechner/bmirechner.app und wählen diese anschließend aus:

Rauchen Sie?

Gesundheitsbezogene Daten

Haben Sie Bluthochdruck?

Ist bei Ihnen Diabetes Typ 1 diagnostiziert?

Ist bei Ihnen Diabetes Typ 2 diagnostiziert?

Ist bei Ihnen Diabetes Typ 3 diagnostiziert?

Ist bei Ihnen Krebs diagnostiziert?

Ist bei Ihnen ein geschwächtes Immunsystem diagnostiziert?

Ist bei Ihnen eine eingeschränkte Lungenfunktion diagnostiziert?

Maßnahmenbezogene Daten

Haben Sie sich regelmäßig die Hände gewaschen?

Haben Sie außerhalb der Wohnung beim Zusammentreffen mit anderen Menschen (Lebensmittelladen, Bus, Zug, etc.) vor der Infektion eine Maske getragen?

Haben Sie regelmäßig zu Personen außerhalb Ihres Haushalts 1,50 m Abstand eingehalten?

Ansteckungsbezogene Daten

Haben Sie vor der Infektion Leitungswasser (z. B. zur Medikamenteneinnahme, etc.) getrunken?

Haben Sie vor der Infektion Kartoffeln mit Leitungswasser gekocht?

Wissen Sie, bzw. haben Sie eine Vermutung wo Sie sich angesteckt haben, bzw. haben könnten?

Wissen Sie, bzw. haben Sie eine Vermutung wo Sie andere Menschen infiziert haben?

Ist Ihnen bekannt wie viele Personen Sie angesteckt haben?