MUSTER!!
Es soll nur verdeutlicht werden wie eine Formular zur Datenerfassung aussehen könnte! Sie können Daten auswählen, aber nicht versenden! Statt auf eine Studie
zu warten, könnten Bürger und Bürgerinnen selber aktiv werden!
Bitte wählen Sie Ihren Impfstatus aus:
ungeimpft
einmal geimpft
zweimal geimpft
dreimal geimpft
viermal geimpft
mehr als viermal geimpft
Bitte wählen Sie den Monat aus, in dem Sie sich infiziert haben:
Februar 2020
März 2020
April 2020
Mai 2020
Juni 2020
Juli 2020
August 2020
September 2020
Oktober 2020
November 2020
Dezember 2020
Januar 2021
Februar 2021
Bitte wählen Sie Ihren "Corona-Status" aus:
noch infiziert
genesen, aber noch nicht arbeitsfähig
genesen, aber noch in der REHA
komplett genesen
verstorben (falls Sie für einen Verstorbenen eingeben)
Bitte wählen Sie Ihren Krankheitsverlauf aus:
mild
stark, aber nicht kritisch
kritisch
verstorben (sofern Sie für einen Verstorbenen eingeben)
Bitte wählen Sie aus, ob Sie zur Behandlung von COVID19 ins Krankenhaus eingeliefert wurden:
keine Angabe
ja, "nur" auf die normale Station
ja, zunächst auf die normale Station,später Intensivstation
ja, direkt auf die Intensivstation
nein
Bitte wählen Sie aus, ob Sie (zwecks künstlicher Beatmung) intubiert wurden:
keine Angabe
ja
nein
Bitte wählen Sie das Bundesland aus, in dem Sie leben:
Baden-Württemberg
Bayern
Berlin
Brandenburg
Bremen
Hamburg
Hessen
Mecklenburg-Vorpommern
Niedersachsen
Nordrhein-Westfalen
Rheinland-Pfalz
Saarland
Sachsen
Sachsen-Anhalt
Schleswig-Holstein
Thüringen
Bitte wählen Sie die zutreffende Postleitzahl aus:
01067
01069
01097
01099
01108
01109
01127
01129
01139
01156
01157
01159
01169
01187
01189
...
Bitte wählen Sie das zutreffende Geschlecht aus:
divers
männlich
weiblich
Bitte wählen Sie das zutreffende Alter aus:
1
2
3
4
5
6
7
8
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95
96
97
98
99
100
über 100
Hier können Sie ein zutreffendes Berufsfeld (nach Daten der Bundesagentur für Arbeit: https://www.arbeitsagentur.de/bildung/download-center-biz-berufsfelduebersichten ) auswählen:
keine Angabe
nicht berufstätig
Berufsfeld: Bauwesen, Architektur, Vermessung
Berufsfeld: Technik, Recht und Sicherheit
Berufsfeld: Tourismus, Freizeit, Fremdsprachen, Dialogmarketing
Berufsfeld: Körperpflege, Hauswirtschaft
Berufsfeld: Elektro
Berufsfeld: Gesellschafts-, Geistes- und Sprachwissenschaften
Berufsfeld: Medizin, Psychologie, Pflege und Therapie
Berufsfeld: Medizintechnik, Reha, Sport und Bewegung
Berufsfeld: Computer, Informatik, IT
Berufsfeld: Kunsthandwerk, Restaurierung
Berufsfeld: Design, Musik, Tanz, Schauspiel
Berufsfeld: Landwirtschaft, Natur und Umwelt
Berufsfeld: Medien
Berufsfeld: Metall, Maschinenbau
Berufsfeld: Naturwissenschaften und Labor
Berufsfeld: Keramik, Baustoffe, Bergbau
Berufsfeld: Holz und Papier
Berufsfeld: Glas, Farben, Lacke, Kunststoffe
Berufsfeld: Textilien, Bekleidung, Leder
Berufsfeld: Edelsteine, Schmuck, Musikinstrumentenbau
Berufsfeld: Lebensmittel, Getränke
Berufsfeld: Bildung und Erziehung
Berufsfeld: Sozialwesen, Religion
Berufsfeld: Technik, Technologiefelder
Berufsfeld: Verkehr, Logistik, Transport
Berufsfeld: Wirtschaft und Sekretariat
Berufsfeld: Finanzen, Marketing, Recht und Verwaltung
Bitte wählen Sie die zutreffende Blutgruppe aus:
ist mir nicht bekannt
0 +
0 -
A +
A -
B +
B -
AB +
AB -
Bitte berechnen Sie die zutreffende Gewichtskategorie: https://www.tk.de/service/app/2002866/bmirechner/bmirechner.app und wählen diese anschließend aus:
keine Angabe
kritisches Untergewicht
Untergewicht
Normalgewicht
Leichtes Übergewicht
Übergewicht
keine Angabe
nein
ja
Gesundheitsbezogene Daten
keine Angabe
ja
nein
Ist bei Ihnen Diabetes Typ 1 diagnostiziert?
keine Angabe
ja
nein
Ist bei Ihnen Diabetes Typ 2 diagnostiziert?
keine Angabe
ja
nein
Ist bei Ihnen Diabetes Typ 3 diagnostiziert?
keine Angabe
ja
nein
Ist bei Ihnen Krebs diagnostiziert?
keine Angabe
ja
nein
Ist bei Ihnen ein geschwächtes Immunsystem diagnostiziert?
keine Angabe
ja
nein
Ist bei Ihnen eine eingeschränkte Lungenfunktion diagnostiziert?
keine Angabe
ja
nein
Haben Sie sich regelmäßig die Hände gewaschen?
keine Angabe
ja
nein
Haben Sie außerhalb der Wohnung beim Zusammentreffen mit anderen Menschen (Lebensmittelladen, Bus, Zug, etc.) vor der Infektion eine Maske getragen?
keine Angabe
ja, eine selbstgenähte Maske
ja, eine chirurgische Maske
ja, eine FFP2-Maske
ja, ein Gesichtsschutzschild
ja, ein Gesichtsschutzschild zzgl. einer Maske
nein
Haben Sie regelmäßig zu Personen außerhalb Ihres Haushalts 1,50 m Abstand eingehalten?
keine Angabe
ja
nein
Ansteckungsbezogene Daten
Haben Sie vor der Infektion Leitungswasser (z. B. zur Medikamenteneinnahme, etc.) getrunken?
keine Angabe
ja ohne es zu erhitzen
ja, allerdings erhitzt (für Tee, Kaffee,etc.)
nein
Haben Sie vor der Infektion Kartoffeln mit Leitungswasser gekocht?
keine Angabe
ja
nein
Wissen Sie, bzw. haben Sie eine Vermutung wo Sie sich angesteckt haben, bzw. haben könnten?
ich weiß es nicht und habe auch keine Vermutung
bei Personen, die mit mir in einem Haushalt leben
bei einem Partner, mit dem man nicht in einem Haushalt lebt
im Alten-/Pflegeheim
im Krankenhaus
in der Kita/Kindergarten
in der Grundschule
in weiterführenden Schulen (Haupt, Real, etc.)
an Fachhochschulen/Universitäten, etc.
im Bus/Straßenbahn, etc.
im Zug
im Flugzeug
am Arbeitsplatz
im Lebensmittelladen
im Einzelhandel
beim Friseur
im Fitnessstudio
im Theater/Kino
in einem Bordell, bzw. ähnliches
auf einer Demonstration
auf einer privaten Feier
auf einer öffentlichen Feier (Karneval, etc.)
auf einer Auslandssreise
sonstiges
Wissen Sie, bzw. haben Sie eine Vermutung wo Sie andere Menschen infiziert haben?
ich weiß es nicht und habe auch keine Vermutung
bei Personen, die mit mir in einem Haushalt leben
bei einem Partner, mit dem man nicht in einem Haushalt lebt
im Alten-/Pflegeheim
im Krankenhaus
in der Kita/Kindergarten
in der Grundschule
in weiterführenden Schulen (Haupt, Real, etc.)
an Fachhochschulen/Universitäten, etc.
im Bus/Straßenbahn, etc.
im Zug
im Flugzeug
am Arbeitsplatz
im Lebensmittelladen
im Einzelhandel
beim Friseur
im Fitnessstudio
im Theater/Kino
in einem Bordell, bzw. ähnliches
auf einer Demonstration
auf einer privaten Feier
auf einer öffentlichen Feier (Karneval, etc.)
auf einer Auslandssreise
sonstiges
Ist Ihnen bekannt wie viele Personen Sie angesteckt haben?
leider nein
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3
4
5
6
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11
12
mehr als 12